Weyma Lübbe:

Allokationsethik

Das junge, noch kaum etablierte Stichwort bezeichnet ein Arbeitsgebiet innerhalb der „angewandten“, also praxisnahen Ethik. „Allokation“, wörtlich „Anordnung“, ist im Deutschen ein fachsprachlicher Ausdruck, dessen Hauptverwendungsgebiet die ökonomischen Disziplinen sind; dort findet sich der Begriff je nach theoretischem Kontext in unterschiedlicher Terminologisierungsrichtung und -schärfe. Das englische „allocation“, das auch umgangssprachlich verwendet wird und anders als im Deutschen eine gebräuchliche Verbform kennt (to allocate), wird mit „Zuteilung“, „Zuweisung“ oder auch „Verteilung“ übersetzt. An diese nicht streng terminologisierte Bedeutung schließt die ethische Diskussion an. 

Tatsächlich könnte man sagen, dass der Ausdruck „Allokationsethik“ ein etwas modischer Name für Probleme ist, die in der praktischen Philosophie traditionell unter dem Stichwort „Verteilungsgerechtigkeit“ abgehandelt werden. Aber Moden haben ihre Hintergründe. Von der „Allokation“ statt von der „Verteilung“ von Gütern wird besonders dort gesprochen, wo eine Auseinandersetzung mit effizienzorientierten Rationalisierungsansprüchen stattfindet, also mit Forderungen nach einer „effizienten Ressourcenallokation“. Obgleich sich auch in anderen Bereichen, etwa bei der Allokation von Umweltgütern bzw. -lasten, analoge Fragen stellen, dominiert in der Debatte gänzlich das Problem der Verteilung medizinischer Güter. Am häufigsten wurde und wird das Beispiel der Zuteilung von Spenderorganen diskutiert („Ethik der Organallokation“). Vor dem Hintergrund des steigenden Kostendrucks im Gesundheitswesen hat das Thema jedoch mit der inzwischen auch hierzulande offen unter diesem Reizwort diskutierten Rationierungsproblematik eine breite Aktualität erhalten.  

In den angelsächsischen Ländern, in denen beide Schwerpunkte seit langem diskutiert werden und wo aufgrund experimentierfreudigerer Gesundheitspolitiken auch mehr unverstecktes Anschauungsmaterial zu finden ist, sind die Übergänge zu Reflexionen über nichtmedizinische Verteilungsprobleme fließender. Zu den Gütern, deren Zuteilungsmechanismen beispielsweise in der explorativen „Local Justice“-Studie von Jon Elster (1992) diskutiert werden, gehören neben Spendernieren auch Immigrationserlaubnisse, Studienplätze, Adoptionsbewilligungen oder – um ein Beispiel für die seltener diskutierte Allokation von Lasten zu nennen – die Einberufung zum Kriegsdienst. Kennzeichnender für den besonderen Fokus der Allokationsethik innerhalb der sonstigen Gerechtigkeitsdebatten ist aber die ältere, klassische Studie „Tragic Choices“ von Calabresi und Bobbitt (1978) geblieben, nämlich mit ihrer Konzentration auf Güter, die für die Betroffenen von existentieller Bedeutung sind und deren Verteilung in Knappheitslagen daher als dilemmatisch empfunden wird. Dieser Fokus ist, wie im Folgenden noch deutlicher werden soll, für die Ethik auch grundlagentheoretisch von großem Interesse. Solange nur das Wohlleben, nicht aber das Überleben infrage steht, kann die Zumutung, das eigene Wohl zugunsten des (gesamthaft größeren) Wohls anderer zurückzustellen, meist mit Hilfe des vermittelnden Hinweises auf künftiges bzw. anderweitiges Eigeninteresse und dessen Abhängigkeit von analogen Zustimmungsbereitschaften anderer abgemildert werden. Wenn es um Leben und Tod geht, entfällt diese Argumentation. Entsprechend stößt hier die Forderung nach einer Form der gesellschaftlichen Güterverteilung, die mit dem Grundsatz der gleichen Achtung vor jeder Person kompatibel bleibt, auf besondere Schwierigkeiten.

Die anfängliche Konzentration allokationsethischer Untersuchungen auf den Bereich der Organverteilung erklärt sich auch dadurch, dass in diesem Fall die Knappheit im Wesentlichen als naturgegeben erscheinen konnte. Anders als bei finanzierungsbedingten Engpässen bestand daher kein Interesse, das Faktum der Knappheit als solches zu leugnen oder zu verschleiern. Entsprechend war es der Bereich der Organverteilung, in dem zuerst deutlich wurde, dass im medizinischen Alltag vergleichende, also mehrere Patienten in den Blick nehmende Entscheidungen über Leben und Tod gefällt werden müssen. Erst nach und nach setzte sich die Einsicht durch, dass bei den vielfach bis heute so genannten „medizinischen“ Kriterien der Patientenauswahl bei der Organvergabe (u.a. die Prognose, d.h. die erwartete Organfunktionsdauer, sowie die Dringlichkeit) allenfalls die Erhebung der entsprechenden Daten eine Angelegenheit der medizinischen Wissenschaft ist. Ihre Verwendung als Auswahlkriterium dagegen bedarf einer normativen Rechtfertigung. Eine solche ist dem auf den einzelnen Patienten bezogenen Heilbehandlungsauftrag, der den Kern des traditionellen medizinischen Ethos bildet, nicht zu entnehmen. Bei dem Patienten A, der mit einem Transplantat zwei Lebensjahre gewänne, ist die Transplantation medizinisch indiziert, und das ist völlig unabhängig davon, ob es einen Patienten B gibt, der mit demselben Transplantat zehn Jahre gewänne. Das Kriterium der Prognose, so scheint es, ist seiner ethischen Natur nach utilitaristisch: Es zielt auf die Maximierung von Lebensjahren, ohne zu fragen, wem diese Lebensjahre zugute kommen.  

Die anschließende Diskussion über mögliche ethische Grundlagen von Entscheidungen der Patientenauswahl hat sich, zumal im Blick auf die absehbare Unabweisbarkeit weiterer medizinischer Knappheiten, als sehr kontrovers erwiesen. In der Rationierungsdebatte, jedenfalls in ihren praxisnäheren Zweigen, geht es zwar, wie übrigens auch im Kontext der Allokation von Spendernieren, meist nicht um das, was die Umgangssprache als „Entscheidungen über Leben und Tod“ bezeichnen würde. Nicht jede Vorenthaltung einer medizinisch sinnvollen Leistung (oder, was nicht dasselbe ist, ihr Ausschluss aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung) ist ja für die Betroffenen lebensgefährlich. Die Abgrenzung zwischen überlebenswichtigen und nicht überlebenswichtigen Gütern ist aber, wie gerade die Rationierungsdebatte deutlich gemacht hat, so fließend wie die Abgrenzung zwischen großen und kleinen Risiken. Der Patient, dessen an sich heilbare Krebserkrankung infolge der Streichung einer Vorsorgeleistung zu spät entdeckt wird, kann jedenfalls nachträglich die Einsparungsentscheidung durchaus als eine tödliche Entscheidung empfinden. Die so genannten „statistischen Leben“, über die mit solchen Einsparungen entschieden wird, sind, wenn es dann ans Sterben geht, eben doch individuelle Leben. Deshalb kann von dem Hinweis, es ließen sich durch Umschichtung von Mitteln in erheblichem Umfang „statistische Leben“ retten, ein Rationalisierungsdruck ausgehen, der den Aufwand, der im akutmedizinischen Bereich für die Rettung eines einzelnen Menschenlebens getrieben wird, unter Umständen als zu teuer erscheinen lässt. 

Mit dem Vorwurf, effizienzorientierte Programme der Ressourcenverteilung seien „utilitaristisch“, muss man freilich vorsichtig sein. Bereits im Vorstehenden war von zwei verschiedenen zu maximierenden Größen die Rede, nämlich von der Menge der gewonnenen Lebensjahre und von der Anzahl der Überlebenden. Mit dem Maximandum des Utilitarismus, nämlich dem „Nutzen“, sind sie beide nicht identisch, ja nicht einmal mit der Maximierung des gesundheitssystemspezifischen Nutzens, i.e. der Gesundheit. Eine tatsächlich utilitaristische Verteilungsstrategie müsste nicht nur beispielsweise Personen mit chronischen Leiden von der Organverteilung ausschließen, da ihre Rettung ceteris paribus weniger Gesundheitsnutzen (im Fachjargon: weniger „QALYs“ – qualitätskorrigierte Lebensjahre) erbringt als die Rettung ansonsten Gesunder; sie müsste vor allem auch nach der Höhe der so genannten Nutzenproduktivität („social worth“) fragen – also nach dem Nutzen, den ein Patient im Falle seiner Rettung nicht selber hat, sondern bei anderen bewirkt, etwa wegen besonderer Leistungsfähigkeit oder wegen besonderer Unersetzlichkeit seiner Leistungen.  
In der Vergangenheit, so zum Beispiel in der Frühphase der Dialysebehandlung, sind „social worth“-Kriterien durchaus gelegentlich mehr oder weniger offen vertreten und verwendet worden. Heute sind sie im Wesentlichen tabuisiert; ganz anders dagegen das Konzept der QALY-Maximierung, das nicht nur bei utilitaristischen Ethikern, sondern auch in der gesundheitsökonomisch beratenen politischen Praxis eine Rolle spielt. Hier lohnt sich freilich jeweils ein genauer Blick auf die Konstruktion des Maßes und auf den Ort, an dem es im Verteilungsprozess wirksam wird. So ist es, nämlich im Hinblick auf Diskriminierungseffekte, meist ein deutlicher Unterschied, ob QALYs zur makroallokativen Ressourcensteuerung oder bei der Mikroallokation, also beim patientennahen so genannten „bedside rationing“ eingesetzt werden. Im Beispiel: Wer, makroallokativ, eine Umschichtung von Mitteln aus der orthopädischen Versorgung in die Diabetes-Versorgung (oder umgekehrt) fordert, weil sich dadurch per saldo QALYs gewinnen ließen, der tut auch ethisch betrachtet etwas anderes als der, der etwa forderte, dass die Diabetes-Versorgung in den Arztpraxen auf Patienten mit ansonsten guter Lebensqualität beschränkt bleiben solle. Zu spüren, dass das zweierlei ist, ist eines – es genau zu explizieren, ein anderes. Exakt auf den Begriff zu bringen, was in einem konkreten Einsparungs- oder Umschichtungsvorschlag in ethischer Hinsicht steckt, das ist in so manchem Falle eine Aufgabe, die weder der Gesundheitsökonom noch der Ethiker alleine leisten kann.  

In besonders reiner und daher für grundlagenorientierte Philosophen leichter zugänglichen Form lässt sich der Grundkonflikt der Allokationsethik, nämlich der trade-off zwischen Effizienz und Gleichheit, anhand des Maximandums studieren, das des Utilitarismus am unverdächtigsten ist – nämlich anhand der Anzahl der Überlebenden. Hier wird ja offenbar, über Unterschiede in der Nutzenproduktivität, im Alter, im Geschlecht, im Behinderungsstatus usw. hinweg, jedes Menschenleben gleich geachtet. Ein Beispiel mag jedoch Zweifel daran wecken: Ein nur in geringer Menge vorhandenes Medikament kann entweder an einen einzelnen Patienten vergeben werden, der die gesamte Menge zum Überleben braucht, oder an fünf andere Patienten, deren jeder mit einem Fünftel der verfügbaren Menge gerettet werden kann. Wird wirklich das Leben des Einzelnen „gleich geachtet“, wenn man umstandslos die fünf versorgt? Wer das bejaht, hat entweder übersehen, dass die Nutzanwendung für das Rationierungsproblem ganz generell auf eine Diskriminierung von Personen mit „teuren“ (ressourcenintensiven) Krankheiten hinausliefe – oder er hält das tatsächlich für richtig.  
Die Frage, ob „die Anzahl zählt“ (Taurek, 1977), ist eine der Fragen, an denen sich gegenwärtig auch die moralphilosophische Grundlagendebatte kristallisiert, nämlich auf der Suche nach einer Moraltheorie, in der die Gleichheitsforderung (die Forderung nach der gleichen Achtung vor jeder Person) eine überzeugende Konkretisierung findet. Die aktuellen Auseinandersetzungen dazu repetieren keineswegs lediglich die altbekannten Frontlinien zwischen Utilitaristen hier und Vertragstheoretikern, Kantianern, Aristotelikern usw. dort (besser: zwischen Konsequentialisten und Deontologen). Auch die meisten Deontologen möchten nämlich ungern zu dem Ergebnis gelangen, dass die Anzahl gar nicht zählt – was im Hinblick auf die Tatsache, dass die mit dem Einzelnen konkurrierende Gruppe ja auch einmal fünftausend Personen anstatt fünf umfassen könnte, verständlich erscheint. Denn wer möchte auch dann (wie Taurek es empfahl) noch eine Münze werfen? 

Eine überzeugende „Anwendung“ unterschiedlicher Gleichheitstheorien auf Praxisbeispiele, sei es im Gesundheitswesen oder in anderen Bereichen (wie verfährt man in Seenot- oder Bergnotfällen? zählt hier die Anzahl? darf, falls sie zählt, den Dicken das Besteigen der Rettungsboote verwehrt werden, weil von den Dünnen mehr hineinpassen? ...), macht sich weit weniger von selbst, als es manch grundlagenorientiertem Moralphilosophen, der von schmaler Beispieldiät lebt, vorkommen mag. Die „angewandte“ Ethik – daher steht sie hier beständig in Anführungszeichen – kann nicht auf einer Einbahnstraße von der Theorie zur Praxis prozedieren; dies schon deshalb, weil in der Praxis stets auch mit historisch gewachsenen Institutionen oder Konventionen zu rechnen ist, deren Geltungsmodus ein nicht nur aus Prinzipien deduzierter ist. Nicht nur der faktischen Geltung, sondern auch der darin aufbewahrten Erfahrungen wegen lohnt es sich für Allokationsethiker, die bereits etablierten oder etabliert gewesenen Praxen des Umgangs mit Situationen existentieller Knappheit sorgfältig zu studieren. Das verfügbare Material reicht vom bis auf die napoleonischen Kriege zurückreichenden Verfahren der Patientensortierung in der Kriegs- und Katastrophenmedizin („Triage“) bis hin zu den bereits in der Antike („Brett des Karneades“) diskutierten Notstandsregeln des Strafrechts, von historischen Beispielen aus der Seefahrertradition (es gab „customs of the sea“ zu Konfliktlagen nach Schiffbruch) bis hin zu den Regeln, die sich Hilfsorganisationen für die Güterverteilung in Hungergebieten geben mögen. Das Studium dieser traditionsreicheren Praxisfelder zeigt freilich auch, dass die moralische Reflexion wirklich existentielle Knappheiten als Ausnahmesituationen begreifen wollte und die Möglichkeit einer dauerhaften geordneten „Verwaltung von Leben und Tod“ samt ihrer moralischen Zumutbarkeit für die Verlierer als heikel beurteilt hat. Im „entschuldigenden Notstand“ des Strafrechts (§ 35 StGB) ist das „necessitas non habet legem“ (Not kennt kein Gebot), das die Moral erst an zweiter Stelle, nämlich nach der Selbsterhaltung kommen lässt, heute aufbewahrt: ein Stück hobbesianischen Naturzustands im Recht, aber nach Meinung der Kommentarliteratur hinreichend domestiziert, so dass die Gerichte nicht Gefahr laufen, künftig Patienten entschuldigen zu müssen, die sich ein medizinisches Gut, das sie nicht bezahlen können, mit Gewalt beschaffen. 

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Guido Calabresi/Philip Bobbitt, Tragic Choices. The Conflicts Society Confronts in the Allocation of Tragically Scarce Resources, New York/London: W. W. Norton & Co., 1978.

Peter A. Ubel, Pricing Life: Why It's Time for Health Care Rationing. 320 p., cloth £ 16.95, pbk. £ 16.90, Cambridge, Mass./ London: Bradford Books, 2000. 

Weyma Lübbe (Hg.), Tödliche Entscheidung. Allokation von Leben und Tod in Zwangslagen. 242 S., kt., € 19.80. mentis anthologien philosophie, Paderborn: mentis, 2004.