Christof Mandry:

Ethische Aspekte der "Verwerfung"
künstlich befruchteter Eizellen

Medizinethiker diskutierten in Tübingen die Präimplantationsdiagnostik

Die Anwendung der Genetik in der menschlichen Fortpflanzung bleibt in der ethischen Diskussion. Eine besonders umstrittene Spielart, die seit Beginn der 90er Jahre im experimentellen Stadium angewandte Präimplantationsdiagnostik, hat sich die Akademie für Ethik in der Medizin zum Thema ihrer Jahresversammlung 1998 gewählt, die sie in wissenschaftlicher und organisatorischer Kooperation mit dem Zentrum für Ethik in den Wissenschaften der Universität Tübingen im September in Tübingen abgehalten hat ["Von der prädiktiven zur präventiven Medizin - Ethische Aspekte der Präimplantationsdiagnostik"].

Bei der Präimplantationsdiagnostik handelt es sich um die Untersuchung einer im Reagenzglas befruchteten menschlichen Eizelle auf ihre genetische Ausstattung, bevor sie in den Uterus implantiert wird. Dazu wird der frühe Embryo eine Zeit lang, bis zu drei Tagen, in vitro kultiviert, um ihm dann im 8-16-Zellstadium ein bis zwei Zellen zu entnehmen, an denen die gentechnische Untersuchung vorgenommen wird. Stellt man an diesen eine genetische oder chromosomale Abweichung fest, wird der Embryo, von dem sie stammen, nicht eingepflanzt und "verworfen", d.h. absterben gelassen. Ziel der Technik ist es, sog. Hochrisikopaaren, bei denen beide Partner heterozygote Träger der genetischen Anlage einer bestimmten Erbkrankheit sind, zu einem gesunden Kind zu verhelfen. Die ethische Problematik dieser Technik betrifft mehrere Aspekte. Einerseits die Verbindung von Reproduktionsmedizin und genetischer Diagnostik, denn die Gendiagnose wird nun nicht mehr am Fötus in utero, also während einer bestehenden Schwangerschaft vorgenommen, sondern durch die gezielte Erzeugung von Embryonen in vitro der Schwangerschaft vorgelagert. Dadurch legt sich die Ausweitung der In-vitro-Fertilisation über eine Subfertilitätstherapie an Paaren mit Fertilitätsstörungen hinaus auf Paare mit sog. erhöhtem genetischen Risiko, aber ohne Fertilitätsprobleme nahe. Andererseits ist natürlich die äußerst kontroverse Frage nach dem moralischen Status frühen menschlichen Lebens betroffen, da es erforderlich wird, den medizinischen Umgang mit Embryonen und der mit der Präimplantationsdiagnostik zwangsläufig verbundenen Selektion nach genetischen Merkmalen ethisch zu bewerten. Die Präimplantationsdiagnostik an totipotenten Zellen ist in Deutschland bekanntlich durch das Embryonenschutzgesetz verboten und wird zur Zeit nicht durchgeführt, wenn auch verschiedene Mediziner die Erlaubnis für eine Diagnose an nicht mehr totipotenten Zellen in eng begrenzten Fällen fordern.

Der im Embryonenschutzgesetz und in der ethischen Diskussion wichtige Begriff der "Totipotenz" stand denn auch im Mittelpunkt des ersten Referats der Tagung, in dem der Reproduktionsmediziner Henning M. Beier (Aachen) den derzeitigen biologischen Wissensstand der Embryonalentwicklung bis zum Zeitpunkt der Implantation skizzierte. Die Totipotenz der einzelnen Zellen eines frühen Embryos in vitro in dem spezifischen Sinne, daß unter geeigneten Laborbedingungen eine weitere Entwicklung sowohl der abgetrennten Zellen als auch der verbleibenden Zellen des Frühembryos möglich ist, ist nach seinen Worten bis zum 8-Zell-Stadium nachgewiesen. Danach, so war seinen Ausführungen zu entnehmen, nimmt die Wahrscheinlichkeit für eine Weiterentwicklung rapide ab, so daß mit einem Enden der Totipotenz irgendwann zwischen dem 8- bis 16-Zell-Stadium zu rechnen ist, wenn auch nicht ausgeschlossenen werden kann, daß in seltenen Fällen Totipotenz bis zum 32-Zell-Stadium auftreten kann. Über dieses Stadium hinaus ist die Kultur des Embryo in vitro bislang nicht möglich. Daraus wäre zu folgern, daß die vom Embryonenschutzgesetz der Wissenschaft überlassene Erkenntnis der Andauer von Totipotenz, die entscheidend ist für die nach dem Gesetz geforderte Gleichbewertung der abgetrennten Zellen mit einem Embryo, bis zum 8-Zell-Stadium als sicher anzunehmen ist. Diese Unterscheidung ist deshalb von Bedeutung, wie der folgende Beitrag des Lübecker Gynäkologen und Verfechters der Präimplantationsdiagnostik, Klaus Diedrich, deutlich machte, weil auch eine genetische Diagnose an nicht mehr totipotenten Zelle eines Embryo möglich ist. Diese wäre von §8 (1) des Embronenschutzgesetzes nicht betroffen. In Diedrichs Plädoyer für Präimplantationsdiagnostik bei Verdacht auf Weitergabe schwerer Erbkrankheiten wurde jedoch unter der Hand aus Beiers Erläuterung, daß Totipotenz bis zum 8-Zell-Stadium nachgewiesen sei, die Forderung nach Durchführung von Präimplantationsdiagnostik an Embryonalzellen nach diesem Stadium, da dann Totipotenz nicht mehr vorliege.

Den ersten Tagungsabschnitt mit medizinischen und genetischen Informationen zur Präimplantationsdiagnostik schloß das Referat der Humangenetikerin Traute Schroeder-Kurth (Eiblstadt) ab. Sie führte in einige Details dieser Technik ein und macht die im bisherigen experimentellen Einsatz aufgetretenen Probleme deutlich, die bislang einer präzisen und verläßlichen Diagnosenstellung entgegenstehen. Eine genaue Quantifizierung des Risikos einer Fehldiagnose ist bisher wegen fehlender klinischer Studien und der geringen Zahl von weltweit durchgeführten Präimplantationsdiagnostiken (insgesamt 96 Geburten weltweit) nicht möglich. Zur Absicherung der Diagnose sei daher eine genetische Pränataldiagnose in der fortgeschrittenen Schwangerschaft weiterhin erforderlich. Ihr Fazit fiel für die Präimplantationsdiagnostik negativ aus: bei hohem medizinisch-technischem Gesamtaufwand, geringer diagnostischer Verläßlichkeit, hohen Kosten und (durch den Einsatz von In-vitro-Fertilisation) geringem Erfolg (gemessen an der Geburt gesunder Kinder) sei diese Technik zurückhaltend zu bewerten. Eine Verbesserung der Präimplantationsdiagnostik sei ohne Forschung an Embryonen und Embryonenverbrauch nicht zu haben.

Hatte die Interpretation und Bewertung des Embryonenschutzgesetzes schon in der Diskussion der medizinischen Beiträge eine Rolle gespielt, so wurde sie im folgenden juristischen Tagungsblock direkt behandelt. Der Vortrag des Heidelberger Rechtswissenschaftlers Adolf Laufs nahm sich der deutschen Rechtslage zur Präimplantationsdiagnostik an und analysierte ausgehend vom Verfassungsrecht und der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts das Strafrecht, zu dem das Embryonenschutzgesetz ja gehört, sowie das ärztliche Berufsrecht. Aus der Sicht des verfassungsrechtlichen Schutzes der Menschenwürde, der die Verzwecklichung menschlichen Lebens verbietet, bestehe das Verbot der Präimplantationsdiagnostik zu recht. Das Embryonenschutzgesetz wende daher das Recht auf körperliche Unversehrtheit konsequent auf den menschlichen Embryo an, wenn es in §2 (1) jegliches "Verwenden" eines Embryos, das "nicht dem Zweck seiner Erhaltung dient" unter Strafe stellt und damit eben auch die Präimplantationsdiagnostik, die ja das Absterbenlassen eines Embryos einschließt, als rechtswidrig qualifiziere. Sichere das Strafrecht das "ethische Minimum", so könne das ethisch geprägte Berufsrecht der Mediziner hierbei nicht stehen bleiben. Laufs stellte in diesem Zusammenhang eine Regelung der Musterberufsordnung des Deutschen Ärztetages 1997 in Frage, die in seiner Sicht dem nicht ausreichend Rechnung trage. Es sollte sich im Verlauf der Tagung herausstellen, daß die Interpretation des Embryonenschutzgesetzes, derzufolge mit dem mißbräuchlichen "Verwenden" eines Embryos auch die Präimplantationsdiagnostik ausgeschlossen sei, umstritten ist. Ein Vertreter des Bundesgesundheitsministerium war der Ansicht, daß dies zumindest nicht klar der Fall sei und ein reines "Absterbenlassen" im Reagenzglas nicht unter die erforderliche mißbräuchliche "Verwendung" falle, die das Gesetz unter Strafe stellt.

Auf Laufs' entschiedene Affirmation des Embryonenschutzgesetzes folgten die rechtsvergleichenden Referate von Jürgen Simon (Lüneburg) und Sophie Bastijn (Nimwegen), die die entsprechenden Regelungen in anderen europäischen Ländern nebeneinander stellten. Anschließend legte Manfred Oehmichen, Vorsitzender jener Lübecker Ethikkommission, die über Diedrichs Antrag, eine Präimplantationsdiagnostik an nicht mehr totipotenten Embryonenzellen vorzunehmen, zu befinden hatte, die ethische und rechtliche Diskussion aus der Klinikperspektive dar und warum sie damals meinten, eine ablehnende Stellungnahme aussprechen zu sollen.

In seinem mehr grundsätzlich angelegten Referat "Präimplantationsdiagnostik im gesellschaftlichen Kontext" weitete der Tübinger Sozialethiker und Sprecher des Zentrums für Ethik in den Wissenschaften, Dietmar Mieth, die ethische Perspektive auf sozialethische Aspekte aus. Wie er darlegte, geht die Medizinethik von der individualisierten Problemstellung aus, in speziellen Fallkonstellationen im Arzt-Patienten-Verhältnis zu Lösungen zu gelangen, auf deren gesellschaftliche Zuträglichkeit gehofft wird. Dem gegenüber macht die Sozialethik gerade die gesellschaftliche Zuträglichkeit von institutionalisierten Abläufen in der medizinischen Forschung und Praxis zu ihrem Gegenstand, wobei sie die individuellen Interessen aus dem Blickwinkel ihres gesellschaftlichen Wahrnehmungs- und Verwirklichungsrecht thematisiert. Im Spannungsfeld von Ethik und Recht führte Mieth eine an ethischer Kohärenz ausgerichtete Konvergenzargumentation, die die verschiedenen Kontexte und Konflikte, die in der Präimplantationsdiagnostik aufeinandertreffen, zu sozialethischen Referenzpunkten zusammenführte. Der darauf folgende Vortrag der Philosophin Bettina Schöne-Seifert (Zürich) griff sich einen Punkt der ethischen Debatte heraus und entwickelte gegen die Bestreitung der Möglichkeit realer Autonomie im Kontext der Fortpflanzungsmedizin einen Autonomiebegriff, der – im Hinblick auf die Entscheidung der Betroffenen – zugleich pragmatisch, normativ und kontextübergreifend, aber kontextsensitiv sein sollte. Ihr Plädoyer für Autonomieverstärkung unterstrich sie auf Nachfrage in der Diskussion durch das Eintreten für eine Pflicht- oder "Zwangs"beratung in der genetischen Diagnostik.

Nach des Tübinger Medizinethikers Urban Wiesing Ausführungen zu den fragwürdigen moralischen Bewertungen technologischen Wandels, wie er sie aus pessimistischen und optimistischen Einschätzungen der medizinischen Entwicklung ableitete, untersuchte der Beitrag der Sozialethikerin Hille Haker (ebenfalls aus Tübingen) die mögliche Verbindung von Präimplantationsdiagnostik und Screening. Sie wies besonders auf die faktisch unterlaufene Trennschärfe des Screeningbegriffs hin, wenn sich durch die Konvergenz von individuellen Interessen und institutionalisierten Ansprüchen und Erwartungen ein Screeningeffekt ergibt, d.h. sich "von oben" gesteuerte Programme zur genetischen Erfassung einer Population und individuelle Nachfrage "von unten" nach Diagnostik von den Auswirkungen her kaum mehr unterscheiden lassen.

Der Vormittag vor der Abschlußveranstaltung der Tagung war der Vertiefung einiger ethischer Problemkreise in Arbeitsgruppen gewidmet. Hier wurden die mediale Vermittlung der Präimplantationsdiagnostik im Fernsehen behandelt, die Screening-Thematik wieder aufgegriffen, Konsequenzen für das Individuum aus der Präimplantationsdiagnostik thematisiert, die Frage nach dem Schutz von Embryonen gestellt und schließlich ein Ländervergleich zwischen Großbritannien und den Niederlanden mit bezug auf Präimplantationsdiagnostik vorgenommen. Bevor dann der neue Präsident der Akademie für Ethik in der Medizin, Dietrich von Engelhardt (Lübeck), die Tagung beschloß, faßte Dietmar Mieth die in den Vorträgen und Diskussionsbeiträgen zur Sprache gekommenen ethisch relevanten Fragestellungen in neun Rubriken zusammen, die bei einer moralischen Bewertung der Präimplantationsdiagnostik und der medizinischen Entwicklung "von der Prädiktion zur Prävention" Berücksichtigung finden müssen. Mieth unterschied empirisch-deskriptive, anthropologische und subjektethische Fragestellungen und solche, die sich auf die institutionelle Ermöglichung bezogen. Weiter nannte er die Überprüfung der Haltung von Institutionen, die Probleme der Konsensbildung in einer medialen Gesellschaft und die sozialen Optionen und die praktischen Grenzen, die der Entwicklung gezogen werden könnten. Übergreifend verwies er schließlich auf die Frage der normativen Begründung und ihr Verhältnis zu den übrigen Punkten, insbesondere zur Anthropologie.

Wenn auf dieser Tagung über die mit der Präimplantationsdiagnostik verbundenen speziellen Aspekte hinaus etwas deutlich wurde, so war es die Komplexität der angewandten Ethik. Fast an jedem Punkt machten sich die Chancen und Risiken der Interdisziplinarität bemerkbar, die in der angewandten Ethik unvermeidlich und notwendig ist, aber auch erhebliche konzeptionelle Anforderungen an die moralphilosophische Reflexion stellt. Um der Vielfältigkeit der relevanten Dimensionen und den Anforderungen ethischer Kohärenz und Konsistenz gerecht zu werden, ist offenbar ein höheres Maß an theoretischem Aufwand erforderlich, je praktischer die Ethik wird. In der Theorie der angewandten Ethik besteht offenbar erheblicher Forschungsbedarf. Der Akademie für Ethik in der Medizin ist jedenfalls zu danken, daß sie sich nicht gescheut hat, sich ein so schwieriges und gesellschaftlich umstrittenes Thema für ihre Jahresversammlung zu wählen und es auch in seiner prinzipiellen Bedeutung für die Moralphilosophie wieder auf die Tagesordnung zu setzen. Der Publikation der Beiträge (Anfang 1999 als Supplementheft der Zeitschrift "Ethik in der Medizin") und der weiteren Diskussion darf man gespannt entgegensehen.