Marcus Düwell:

Ethische Probleme der Präimplantationsdiagnostik

Die Etablierung der genetischen Pränataldiagnostik (PND) hat eine Reihe von unbeantworteten moralischen Fragen mit sich gebracht. Da für die meisten Krankheiten oder genetischen Abweichungen keine Therapiemöglichkeiten vorhanden sind, ist in vielen Fällen die PND mit der Entscheidung über einen Schwangerschaftsabbruch verbunden, der dann allerdings erst in einem recht fortgeschrittenen Stadium der Schwangerschaft durchgeführt werden kann (vgl. 4). Die genetische Präimplantationsdiagnostik (engl. preimplantation genetic diagnosis, PGD) ermöglicht nun eine Analyse der genetischen Disposition des Embryos bereits nach einer Befruchtung im Reagenzglas, so dass die Selektionsentscheidung bereits vor Einleitung einer Schwangerschaft möglich wird. Die PGD verspricht daher eine Alternative zur PND zu sein, insofern sie die Vermeidung von Kindern mit genetischen Belastungen ermöglichen würde, ohne die moralisch fragwürdigen und psychisch belastenden Spätabbrüche in Kauf nehmen zu müssen.

In Deutschland werden die ethischen Aspekte der PGD inzwischen schon seit einiger Zeit diskutiert (ein Vergleich der internationalen Rechtslage findet sich in 1). Bereits 1995 gab die Gesellschaft für Humangenetik eine Stellungnahme zur PGD ab. 1996 wurde der Ethikkommission der Medizinischen Universität zu Lübeck ein Antrag auf Durchführung einer PGD vorgelegt. Die Ethikkommission sah zwar das konkrete Vorhaben als ethisch unbedenklich an, empfahl jedoch, zunächst die Rechtslage grundsätzlich zu klären. Im Auftrag der Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales der Freien und Hansestadt Hamburg wurde 1997 ein umfangreiches Gutachten erstellt (in erweiterter Form publiziert in 5). Unter Federführung des Interfakultären Zentrums für Ethik in den Wissenschaften der Universität Tübingen wurde ein mehrjähriges europäisches Kooperationsprojekt zu ethischen Aspekten der PGD und Keimbahntherapie durchgeführt. Die Akademie für Ethik in der Medizin widmete in Zusammenarbeit mit dem Tübinger Zentrum ihre Jahrestagung 1998 diesem Thema (3). Die Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz legte einen Bericht zu den medizinischen, rechtlichen und ethischen Aspekten der PGD vor (2), im Februar 2000 erschien ein "Diskussionsentwurf zu einer Richtlinie zur Präimplantationsdiagnostik" des Arbeitskreises Präimplantationsdiagnostik des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer. Der Diskussionsentwurf lehnte sich über weite Strecken an den Bericht der Cesar-Kommission an und empfahl, die PGD in streng begrenzten Einzelfällen zuzulassen. Im Mai 2000 führte das Bundesministerium für Gesundheit einen Kongress zum geplanten Fortpflanzungsmedizingesetz durch, bei dem die PGD eine wichtige Rolle spielte. Derzeit scheint die Haltung der Bundesregierung nicht einheitlich zu sein.

Der moralische Status von Embryonen und Feten

Die moralische Beurteilung von PGD und PND hängt zum Teil davon ab, welchen moralischen Status man Embryonen und Feten zuspricht. Diese Frage drängt sich jedoch nicht für alle Ethik-Konzeptionen in gleicher Weise auf. Für ethische Ansätze, die etwa allein das Vermeiden von Schmerzen oder die Vermehrung des Glücks für moralisch relevant ansehen, stellt sich lediglich die Frage, ob menschliche Embryonen und Feten Schmerzen empfinden können. In utilitaristischen Ansätzen wird der moralische Schutz von zu berücksichtigenden Schmerzempfindungen oder Interessen abhängig gemacht. Daher stellt sich die Frage, ab wann die Empfindungsfähigkeit oder die Fähigkeit, Interessen zu entwickeln, überhaupt vorliegt. Eine Ethik der Menschenwürde sieht das Individuum als Träger einer unveräußerlichen und unverrechenbaren Würde, deren Inhalt im Einzelnen in konkreten Rechten ausbuchstabiert werden muss. Für eine Ethik der Menschenwürde stellt sich die Frage, ab wann der Schutzanspruch der Menschenwürde beginnt.

Im Rahmen einer Ethik der Menschenwürde gibt es zwei Extremposition. Die eine Position lautet: Nur ein Wesen, das über die personalen Eigenschaften, die mit dem Selbstbewusstsein zusammenhängen, im vollen Sinne verfügt, ist als Träger der Menschenwürde anzusehen. Die andere Extremposition lautet: Von der Befruchtung von Ei- und Samenzelle an liegt ein Träger der Menschenwürde vor. Für beide Positionen ist zwischen der PND, der PGD, dem Schwangerschaftsabbruch und der Früheuthanasie kein moralisch relevanter Unterschied auszumachen. Liegt von der Befruchtung an im vollen Umfang ein Träger der Menschenwürde vor, so sind all diese Möglichkeiten als Verstoß gegen die Menschenwürde anzusehen. Läge umgekehrt eine Schutzwürdigkeit erst dann vor, wenn man von einer Person reden kann, so wäre es hinsichtlich des moralischen Status des Embryos/Fetus bzw. Neugeborenen kein Unterschied, ob die befruchtete Eizelle verworfen wird, im 5. Monat ein Abbruch erfolgt oder man ein Neugeborenes tötet.

Nun wird häufig versucht, einerseits daran festzuhalten, dass von der Befruchtung an ein individueller Träger der Menschenwürde vorliegt, und zugleich in besonderen Fällen ein Abweichen vom Würdeschutz zu ermöglichen. Ein besonderes Beispiel dafür bietet die Stellungnahme der Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz zur PGD. Dort heißt es: "Im Grundsatz verlangt die Wohlordnung des Zusammenlebens, dass die Würde des Menschen schon den frühesten Formen menschlichen Lebens zukommt, also auch der befruchteten Eizelle und dass menschliches Leben nicht wegen einer genetischen Schädigung lebensunwert ist und deshalb dem Tod preisgegeben werden darf. Dieses Interesse gibt die Gemeinschaft nicht schon dadurch auf, dass sie in streng definierten Einzelfällen aus übergeordneten Gründen Einzelnen den Lebensverzicht zumutet." (2, 77, Hervorhebung von mir, M.D.) Man sieht deutlich, dass diese Äußerung Konsequenzen hat, die weit über die Fortpflanzungsmedizin hinausreichen. Zunächst wird bereits die befruchtete Eizelle mit Würdeschutz ausgestattet, um anschließend die Konsequenzen des Würdeschutzes so zu relativieren, dass die Gemeinschaft das Recht erhält, Einzelfälle zu definieren, in denen jemand auf sein Lebensrecht verzichten muss. Träger der Menschenwürde zu sein, hieße dann nicht mehr, ein unantastbares Lebensrecht zu besitzen. Außerdem stellt sich natürlich die Frage, was es für "übergeordnete Gründe" sein mögen, die einen solchen Lebensverzicht erforderlich machen. Man wird kaum das Notwehrrecht gegenüber der befruchteten Eizelle in Anschlag bringen wollen. Man erkennt jedenfalls, dass es hier nicht mehr um die Konfliktsituation einer individuellen schwangeren Frau geht, sondern, dass hier die Gesellschaft das Recht erhält, Trägern der Menschenwürde das Lebensrecht zu- und abzusprechen. Dass man sich hier von einer Moral der Menschenwürde und Menschenrechte verabschiedet, dürfte außer Zweifel stehen.

Im Rahmen einer Ethik der Menschenwürde scheint es mir nun weit plausibler, davon auszugehen, dem Embryo eine abgestufte Schutzwürdigkeit zuzusprechen. Wenn man versucht, die moralische Verbindlichkeit der Menschenwürde zu begründen, so scheinen es nur die besonderen personalen Eigenschaften des Menschen zu sein, die einen solchen moralischen Sonderstatus im Sinne der Würde begründen können. Allein die Zugehörigkeit zur Gattung homo sapiens begründet diese moralische Sonderstellung nicht. Wenn jedoch Personalität die Grundlage für das Zusprechen der Würde ist, so haben Embryonen und Feten nicht den gleichen Schutzstatus wie Personen. Jedoch kommt ihnen eine Schutzwürdigkeit zu, weil Embryonen das Potential besitzen, sich zu Personen zu entwickeln. Sie haben insofern teil an der Würde, die nur durch den Personenstatus begründet werden kann. Mit dem Potentialitätsargument wird bisweilen die Konsequenz verbunden, der Embryo sei auch im vollen Umfang wie eine Person zu behandeln, während andere ihm einen gestuften Würdeschutz zusprechen. Im letzten Fall ist fraglich, ob bereits von der Befruchtung an diese abgestufte Schutzwürdigkeit gegeben ist oder erst zu einem späteren Zeitpunkt, etwa mit der Nidation, wenn die relevanten Zellteilungen vollzogen sind, die embryonale und nicht-embryonale Zellen abschließend ausdifferenzieren. Im Rahmen einer Ethik der Menschenwürde kann man auf jeden Fall dem Embryo eine moralische Schutzwürdigkeit allein hinsichtlich seines Potentials zusprechen, sich zur Person zu entwickeln. Das Potentialitätsargument scheint mir jedoch nicht die Annahme zu begründen, dass der gleiche moralische Status wie der von Personen vorliegt (vgl. 6).

Konfliktlagen

Diese abgestufte Schutzwürdigkeit potentieller Personen wird man nun kaum in dem Sinne verstehen können, dass klare Einschnitte in der Embryonal- und Fetalentwicklung festgemacht werden können, vor oder nach denen der Würdeschutz zweifelsfrei beginnt. Im Rahmen eines solchen Konzepts scheint mir aber vor allem die Frage relevant, welche Konfliktlagen im Umgang mit Embryonen und Feten eine Rolle spielen. Die verschiedenen Konfliktlagen unterscheiden sich jedoch ganz erheblich. Beim Schwangerschaftsabbruch allgemein und ebenso bei einem Abbruch nach PND handelt es sich um eine individuelle, bereits bestehende Konfliktsituation. Eine Entscheidung über den Abbruch liegt bei der Frau, da sich der Embryo in ihr befindet. Er ist ein Teil ihres Körpers. Damit ist nicht gesagt, dass jeder Schwangerschaftsabbruch moralisch legitim ist, aber ein moralischer Legitimationsgrund scheint mir nur daraus zu gewinnen, dass man auf einen bestehenden Konflikt rekurriert, indem der intime Zusammenhang zwischen der Schwangeren und dem Embryo in Rechnung gestellt wird. Dieser Zusammenhang, verbunden mit dem moralisch weit gewichtigeren Status der Schwangeren macht es möglich, dass ein Abbruch in einzelnen Situationen moralisch legitim sein kann. Da dies kaum generell geregelt werden kann, macht es Sinn, dass die Entscheidung bei der Schwangeren liegt. Auch bei einem Abbruch nach PND kann allenfalls die individuelle Situation der Schwangeren den Ausschlag geben. Das bedeutet nicht, dass die PND moralisch unproblematisch ist. Keinen moralisch legitimen Grund für einen Abbruch kann ich allein in der Tatsache sehen, dass der Embryo eine bestimmte genetische Konstitution aufweist. Wäre dies ein moralisch legitimer Grund für einen Abbruch, dann würde die Feststellung einer spezifischen genetischen Konstitution an sich bereits zu einem Unwert-Urteil über Menschen mit entsprechenden Konstitutionen genutzt, wozu eine moralische Legitimation im Rahmen einer Ethik der Menschenwürde nicht möglich ist. Aber auch für einen Schwangerschaftsabbruch nach PND liegt eine individuelle Konfliktsituation mit den Rechten der Schwangeren vor.

Während somit der Schwangerschaftsabbruch in einzelnen Fällen moralisch mit der Wahrnehmung des Selbstbestimmungsrechts begründet werden kann, liegt in der PGD eine ganz andere Situation vor. Hier wird zunächst eine Befruchtung im Reagenzglas vorgenommen, um anschließend darüber zu entscheiden, ob eine Schwangerschaft überhaupt eingeleitet werden soll. Der Konflikt wie er beim Schwangerschaftsabbruch vorliegt, ist also gar nicht gegeben. Während im einen Fall das Recht über den eigenen Körper die moralische Legitimation abgibt, müsste man bei der PGD das Recht auf ein gesundes Kind unterstellen. Damit ist aber notwendig ein Unwert-Urteil über die Träger besonderer genetischer Konstitutionen ausgesprochen. Diese völlig anders geartete Konfliktlage verändert auch die moralische Beurteilung. Während eine implizite Wertannahme über Menschen mit bestimmten Behinderungen schon bei der PND eine Rolle spielt, dort aber immer gegen eine bereits bestehende Konfliktsituation abzuwägen ist, ist dies bei der PGD sicherlich nicht der Fall, sondern diese implizite Wertannahme wird zum dominanten Entscheidungsgrund.

Nun wird bisweilen behauptet, im Grunde werde bei der PGD lediglich die Konfliktsituation nach einer PND vorweggenommen. Da die Konfliktsituation nach PND vorherzusehen ist, kann man versuchen, sie durch PGD zu vermeiden. Wenn dies der Fall ist, so müsste jedoch zunächst eine selektive Praxis grundsätzlich moralisch gerechtfertigt werden. Als Selektionspraxis selbst scheint sie zunächst jedoch problematisch und wird moralisch nur gegen die bereits bestehende Konfliktsituation abgewogen. Während im Falle des Schwangerschaftsabbruchs das Recht der Frau über den eigenen Körper in bestimmten Fällen die abgestufte Schutzwürdigkeit des Embryos/Fetus überwiegt, geht es im Fall der PGD um ein angenommenes Recht auf ein gesundes Kind, für das ich die ethische Begründung nicht sehe. In Vergleich zwischen PGD und den Spätabbrüchen nach PND wäre eher die Frage, ob an der Praxis der Abbrüche nach PND etwas geändert werden müsste. Zwischen einer bestehenden Konfliktlage und einer präventiven Selektion zur Vermeidung dieser Konfliktlage besteht jedenfalls ein grundlegender Unterschied.

Es stellt sich angesichts der gegenwärtigen Diskussion jedoch vor allem ein abschließend anzusprechendes Problem. Von den meisten Verteidigern der PGD wird angenommen, die Indikationen für die PGD seien eng begrenzbar. Dies wird man bezweifeln können. Zunächst einmal wird die Anwendung der PGD faktisch durch das technisch Machbare begrenzt, also durch die diagnostischen Möglichkeiten und die Probleme der Anwendung der IVF. Darüber hinaus kann man zunächst natürlich enge Indikationen per Richtlinien vorschreiben. Aber dauerhaft stellt sich die Frage, wie eine solche Einschränkung systematisch begründet werden kann. Zunächst wird man sich beschränken auf schwere Krankheiten. Doch damit daraus eine tragfähige Beschränkung der Anwendung der PGD würde, müsste man einen allgemein akzeptierten Krankheitsbegriff zur Verfügung haben. Das ist jedoch immer weniger wahrscheinlich. Wenn immer häufiger die Legitimität von medizinischen Eingriffen allein am "informed consent" festgemacht wird, so verschiebt sich der Krankheitsbegriff auf individuelle Entscheidungen. Wenn das jedoch zutrifft, so gibt es kaum eine allgemein akzeptierte Begründung dafür, dass die Anwendung der PGD auf extreme Krankheitsbilder beschränkt sein soll. Weit wahrscheinlicher scheint es mir, dass die Etablierung der PGD mit dem Zuwachs an Diagnosemöglichkeiten auch eine Ausweitung der Anwendungen der vorgeburtlichen Gendiagnostik nach sich zieht. Dann wird aber die Gendiagnostik zu einer technischen Realisation eines angenommenen Rechts auf ein gesundes Kind führen.

(1) Beyleveld, Deryck/Pattinson, Shaun, Legal regulation of assisted procreation, genetic diagnosis and gene therapy. In: Haker, Hille/Beyleveld, Deryck (Eds.), The Ethics of Genetics in Human Procreation, Aldershot 2000, 215-276.

(2) Cesar, Peter (Hg.), Präimplantationsdia-gnostik. Thesen zu den medizinischen, rechtlichen und ethischen Problemstellungen. Bericht der Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz vom 20. Juni 1999.

(3) Düwell, Marcus/ Mieth, Dietmar (Hg.), Von der prädiktiven zur präventiven Medizin. Ethische Aspekte der Präimplantationsdiagnostik, Supplement-Band der Zeitschrift für Ethik in der Medizin, Heidelberg 1999.

(4) Düwell, Marcus/Mieth, Dietmar (Hg.), Ethik in der Humangenetik. Die neueren Entwicklungen der genetischen Frühdiagnostik aus ethischer Perspektive. [Ethik in den Wissenschaften, Bd. 10] Tübingen ²2000, 26-48.

(5) Kollek, Regine, Präimplantationsdiagnostik. Embryonenselektion, weibliche Autonomie und Recht. [Ethik in den Wissenschaften, Bd. 11] Tübingen 2000.

(6) Steigleder, Klaus, Müssen wir, dürfen wir schwere (nicht-therapierbare) genetisch bedingte Krankheiten vermeiden? In: Dü-well/Mieth (²2000) 91-119.

Marcus Düwell ist promovierter Philosoph und wissenschaftlicher Koordinator des Interfakultären Zentrums für Ethik in den Wissenschaften der Universität Tübingen.