Dieter Birnbacher, Anselm W. Müller:

Probleme um die Sterbehilfe

Dieter Birnbacher: In Deutschland findet seit Jahrzehnten eine Debatte um die Sterbehilfe statt. Im Vordergrund steht dabei die Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe. Es ist dies eine grobschlächtige Unterscheidung, dies auch insofern, als sie einhergeht mit derjenigen zwischen erlaubter und unerlaubter Sterbehilfe. Das war von Anfang an eine problematische Identifikation, denn nicht alle Formen von passiver Sterbehilfe, d.h. Sterbehilfe, die im wesentlichen auf Verzicht oder auf  Beendigung von lebensverlängernden Maßnahmen beruhen, sind per se ethisch unproblematisch, vor allem dann nicht, wenn sie erfolgen, ohne dass der Patient seine Zustimmung gegeben hat. Auf der anderen Seite gelten nicht alle Formen der Lebensverkürzung, die ein Tun auf Seite eines Arztes oder eines Helfers beinhalten, als von vornherein unzulässig, insbesondere dann nicht, wenn die Leidenslinderung nicht auf die Beschleunigung des Todes zielt, sondern diesen nur billigend in Kauf nimmt. Diese „indirekte“ Sterbehilfe gilt seit langem als zulässig, und zwar nicht nur in der Ethik, sondern auch in der Rechtsprechung.

Ebenso unbefriedigend ist meiner Ansicht nach eine andere Entgegensetzung, nämlich diejenige zwischen Palliativmedizin auf der einen und Sterbehilfe auf der anderen Seite. Auch hier handelt es sich um keinen echten Gegensatz.  Denn wenn man unter Sterbehilfe jede Form von Leidensverminderung versteht, die entweder beabsichtigt oder in Kauf nimmt, dass das Leben des Patienten verkürzt wird, dann ist in vielen Fällen auch eine palliativ orientierte Medizin eine Form von Sterbehilfe, und zwar immer dann, wenn sie den Verzicht auf Behandlungsmaßnahmen bedeutet, die andernfalls eine Lebensverlängerung bewirken könnten. Francis Bacon unterschied eine euthanasia exterior und eine euthanasia interior. Letzteres war, was wir heute Sterbebegleitung nennen, die seelsorgerische Betreuung des Patienten in seiner letzten Lebensphase. Er forderte, und das war zu seiner Zeit bahnbrechend, dass die Ärzte eine Verpflichtung zu einer euthanasia exterior hätten, und das heißt, mit medizinischen Mitteln das Sterben des Patienten erleichtern, „alle Kunst und Fleiß anwenden, dass die Sterbenden leichter und sanfter aus dieser Welt gehen“ (Bacon). Bacon forderte nicht nur das Recht, sondern auch die Verpflichtung zu dieser Art von Sterbehilfe. Heute ist diese Forderung im Prinzip weitgehend anerkannt; was strittig ist, sind die Grenzen, die dieser Art von Sterbehilfe gesetzt sind.

Ich sehe zwei Grenzen. Die erste ist das Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Dabei dürfen die Bedingungen an die Autonomie des Patienten nicht zu hoch geschraubt werden. Der Patient muss in der Lage sein, die Tragweite seiner Entscheidung zu überblicken und nach seinen authentischen Präferenzen zu bewerten. Immer wenn ein Konfliktfall eintritt zwischen dem Wunsch des Patienten nach Lebensverlängerung und Lebenserhaltung auf der einen, Leidensbegrenzung auf der anderen Seite, muss der Wille des Patienten das letzte Wort sein. Die zweite Grenze ist die Gewissensfreiheit des Arztes. Die Verpflichtung des Arztes zur Sterbehilfe hat ihre Grenze, wo der Arzt zum Beispiel seine Beteiligung an einem Selbsttötungsakt des Patienten oder an einer aktiven Sterbehilfe aus wie immer gearteten Gründen für sich ablehnt.

Heute wird oft gefragt, ob Sterbehilfe ein Thema für die Ethik bleiben wird, wenn die Palliativmedizin, die noch in den Anfängen steckt, es zu einer flächendeckenden Versorgung gebracht haben wird. Das Verlangen nach aktiver Sterbehilfe, so das Argument, wird es dann nicht mehr geben. Ich zweifle, ob dies der Fall sein wird. Nach Schätzungen von Palliativmedizinern gibt es einen substantiellen Anteil insbesondere von Krebskranken, bei denen sich das Leiden auch mit den fortgeschrittenen Mitteln der Palliativmedizin nicht erfolgreich behandeln lässt. Außerdem dürfen Leiden und Schmerzen nicht einfach identifiziert werden. Das Leiden eines Schwerkranken besteht oft nicht nur in Schmerzen, sondern auch aus zu einem Teil linderbaren, zu einem anderen Teil aber nicht linderbaren Übeln, wozu etwa Atemnot und Übelkeit, aber auch Gefühle von Würdelosigkeit und von Verlust der Autonomie gehören. Ich glaube nicht, dass sich selbst bei guter Betreuung alle diese Probleme lösen lassen. Wenn man dem diesen Patienten entgegenkommen will, stehen mehrere Wege offen. In der gegenwärtigen internationalen Lage kennen wir drei Ansätze, mit dieser Situation umzugehen:

die niederländische Praxis einer ausgedehnten ärztlichen aktiven Sterbehilfe;

die Praxis der Beihilfe zum Suizid in der Schweiz, wo die Sterbehílfe nicht durch einen Arzt, sondern durch eine Sterbehilfe-Gesellschaft vorgenommen wird;

die Praxis im US-Bundesstaat Oregon, wo eine ärztliche Beihilfe zum Suizid unter bestimmten Umständen ausdrücklich gesetzliche erlaubt und geregelt ist.

Nach meiner Auffassung ist für Deutschland der letzte Weg der richtige, gegen die beiden anderen sprechen gravierende Bedenken. Die niederländische Praxis ist deswegen pro-blematisch, weil die „Tatherrschaft“ nicht beim Patienten, sondern beim Arzt liegt. Da-mit bestehen erhebliche Missbrauchsgefahren. Wir wissen, dass in den Niederlanden ungefähr tausend Patienten ohne ausdrückliches Verlangen getötet und diese Fälle nicht gemeldet worden sind. Das gesetzlich vorgeschriebene Verfahren wird dabei ganz bewusst umgangen. Auch das schweizerische Verfahren ist kritikwürdig. Hier stellt der der Arzt lediglich das Rezept aus, die eigentliche Sterbehilfehandlung wird von einem medizinischen Laien ausgeführt. Sachkenntnis und Professionalität und eine intime Kenntnis des Hintergrundes des Patienten, wie sie der Hausarzt hat, wären jedoch wünschenswert. In Deutschland ist diese Möglichkeit juristisch nicht verbaut. Grundsätzlich ist eine Beihilfe zum Suizid nicht strafbar. Dennoch besteht ein gewisses rechtliches Risiko, dass der Arzt als Garant für die Gesundheit seines Patienten betrachtet und wegen unterlassener Hilfeleistung oder Tötung durch Unterlassen belangt wird. Ein entscheidenderes Hindernis ist aber der von der Bundesärztekammer 1998 festgeschriebene Passus, der besagt, dass Beihilfe zum Suizid mit dem ärztlichen Ethos unvereinbar ist. Dieser Passus bleibt in den Richtlinien ohne Begründung. Ich denke, hier wird sich in den nächsten Jahren etwas ändern.

Anselm Müller: Der Terminus „Sterbehilfe“ ist nicht glücklich gewählt, weil darunter vieles verstanden wird, was sich in relevanter Weise unterscheidet. Von großer Bedeutung ist vor allem der Unterschied zwischen Töten und Sterbenlassen. Ich bin mit Herrn Birnbacher der Meinung, dass Unterlassungen ebenso wie Handlungen durch Absichten gekennzeichnet sein können und insofern die Beurteilung von aktiver und passiver Sterbehilfe nicht unbedingt auseinandergehen muss.

Bei einer Handlung geht man davon aus, dass eine Absicht mit ihr verbunden ist. Absicht bedeutet dabei nicht, dass der Handelnde eine Zielvorstellung vor Augen haben muss. Dass eine Handlung eine Absicht hat, zeigt sich darin, dass wir auf die Frage: „Warum tust Du das?“ eine Antwort bekommen oder zumindest einen Hinweis, warum die Antwort nicht gegeben werden kann.

Bei einer Unterlassung ist dies nicht unbedingt der Fall, mit vielem Nichteingreifen und auch dem, was dabei herauskommt, ist keine Absicht verbunden. Wenn ein Arzt beispielsweise das Sterben eines Patienten zulässt, der Zeuge Jehovas ist und eine Bluttransfusion, die ihn retten könnte, verweigert,  liegt in diesem Zulassen keine Absicht. Dasselbe ist aber auch der Fall, wenn der Arzt seine Pflicht versäumt und seine Patienten vernachlässigt. Auch hier geschieht die Unterlassung nicht in einer Absicht. Wichtig ist mir, dass in den Fällen, wo der Arzt auf eine Behandlung verzichtet, alle möglichen Gründe denkbar sind, warum er dies tut. Der Arzt lässt dabei den Patienten sterben, ohne dessen Tod zu verursachen. Einer der Gründe kann sein, dass der Arzt einfach nicht helfen will, obwohl dies seine Pflicht wäre. Hier geschieht schuldhaftes Unterlassen freiwillig, ohne dass eine relevante Absicht im Spiel ist. Ebenso, wenn der Arzt aus Bequemlichkeit anstatt zum Dienst zu gehen im Bett liegen bleibt. Auch damit muss keine Absicht verbunden sein. Wenn infolgedessen jemand stirbt, was bei seiner Präsenz zu vermeiden gewesen wäre, ist dies ebenfalls ein Fall von Unterlassung ohne relevante Absicht.

Bei der indirekten Sterbehilfe handelt es sich um Fälle, wo ein Arzt das Leiden eines Patienten in irgendeiner Weise entweder medikamentös oder durch andere Maßnahmen zu lindern versucht und dabei den Tod des Patienten in Kauf nimmt. Man kann sagen, auch in diesem Fall töte der Arzt den Patienten, aber es wäre falsch, in solchen Fällen von einer Absicht zu töten zu sprechen. Das ist auch die Auffassung, die hinter den gewöhnlichen Maximen der Alltagsmoral steht. Wir unterscheiden auch dort Fälle, wo jemand eine unerwünschte Situation zwar voraussieht, aber nicht beabsichtigt, von solchen, wo jemand in voller Absicht eine solche herbeiführt. Das heißt aber nicht, dass in der Moral Folgen, die man nicht beabsichtigt, keine Rolle spielen. Sie können etwa eine Handlung zum Unrecht machen, doch dies erfolgt nicht schon dadurch, dass die Folge vorausgesehen wird.

Abgesehen vom Gewissen des Arztes (das eine absolute Grenze für das darstellt, was er tun und was er nicht tun darf), spielt die Selbstbestimmung des Patienten eine entscheidende Rolle. Wenn wir aber den Wunsch des Patienten, dass sein Leid gemindert werde, respektieren und der Arzt unter bestimmten Umständen zu dem Ergebnis kommt, dass er den Patienten töten darf, stellt sich die Frage, warum der Arzt dazu kommt. Er könnte etwa sagen: Die Schwere des Leidens ist ein so gravierender Grund, dass er die Tötung rechtfertigt. Da stellt sich die Frage: Warum genügt dieser Grund nicht, warum muss das Einverständnis des Patienten dazukommen? Und umgekehrt: Warum genügt der Wunsch des Patienten nicht; warum ist zusätzlich ein „medizinisch“ anerkannter Grund vonnöten?

Noch schwieriger ist eine andere Frage: Warum sollen wir den Wunsch des Patienten darauf beschränken, von Schmerzen befreit zu werden? Denkbar wäre, dass jemand sterben will, weil er eine entehrende Schuld auf sich geladen hat. Oder jemand, der einem anderen ein für diesen lebenswichtiges Organ schenken will und dabei den eigenen Tod in Kauf nimmt. Man könnte sicher sagen, das sei ein genauso edles Motiv wie von den eigenen Schmerzen befreit zu werden!

Damit will ich darauf hinweisen, dass wir Leiden durch schwere Krankheit nicht isoliert betrachten dürfen, sondern verallgemeinern müssen. Das aber, so meine Vermutung, bringt auch Gründe auf den Tisch, die wir normalerweise nicht akzeptieren.

Rüdiger Bittner: Die Positionen sind klar: Herr Müller ist der Auffassung, dass der Tod in keinem Fall angestrebt, sondern nur als Nebenfolge in Kauf genommen werden darf. Herr Birnbacher hingegen meint, dass der Tod bei Sterbenskranken durchaus auch angestrebt werden darf.

Dieter Birnbacher:  Ich gebe gerne zu, dass sowohl in unserem Alltagsdenken als auch in der ethischen Tradition die Unterscheidung zwischen Absicht und Inkaufnahme von einiger Bedeutung ist. Einige, aber längst nicht alle Fälle von passiver Sterbehilfe sind solche, in denen die Absicht nicht auf den Tod zielt und wo andere Überlegungen eine Rolle spielen (etwa die Sinnlosigkeit einer Behandlung). Das primäre Ziel dabei ist, den Wunsch des Patienten zu respektieren und in Kauf zu nehmen, dass der Tod eintritt. Allerdings gibt es viele, insbesondere auch rechtliche Kontexte, in denen diese Unterscheidung nicht so fundamental ist, in denen auch die nicht vorausgesehenen Folgen durchaus gravierende ethische und rechtliche Momente sind, die berücksichtigt werden müssen. Die Justiz käme in Probleme, wenn sie die Inkaufnahme der schlimmsten Folgen gestatten würde und es dem Akteur als Entlastung anrechnen würde, dass er die Nebenfolge nur vorausgesehen, aber nicht intendiert hat. Gerade bei der indirekten Sterbehilfe haben wir in der Praxis ein undurchsichtiges Übergangsfeld, in dem wir nicht ganz sicher sind, ob in jedem einzelnen Fall der Tod nur als nichtgewollte Nebenfolge oder als gewolltes Mittel der Leidensverkürzung eintritt. Die Unterscheidung hat nicht das starke Gewicht, das ihr Herr Müller geben will.

Anselm Müller: Ich bin nicht damit einverstanden, nur von einer unterschiedlichen Gewichtung zu sprechen. Auch bin ich nicht sicher, dass es dabei viele Grenzfälle gibt. Der Grund, warum in der Justiz die Unterscheidung nicht ausschlaggebend ist, hängt damit zusammen, dass diese zum einen sich aus rein pragmatischen Gründen wenig für das interessiert, was sich nicht in Handlungen niederschlägt, zum anderen, weil sie es mit Fragen der Gerechtigkeit zu tun hat. Wo es nur um Fragen der Gerechtigkeit geht, ist diese Unterscheidung auch ethisch nur sehr begrenzt relevant. Bei der Situation des Arztes geht es aber nur zum Teil um Fragen der Gerechtigkeit, weitgehend geht es um die Frage, zu welcher Hilfe der Arzt verpflichtet ist. Diese Pflicht zur Hilfeleistung kann sich auch aus Fragen der Gerechtigkeit ergeben, aber wir sind alle der Meinung, dass nicht eo ipso das Recht eines Patienten verletzt wird, wenn der Tod in Kauf genommen wird.

Ein Beispiel macht deutlich, was ich meine. Ein Patient möchte nicht künstlich ernährt werden, weil das sehr große Beschwerden für ihn mit sich bringt. Er kann durchaus berechtigt sein, solch einen Wunsch zu äussern; hier liegt eindeutig ein Fall vor, wo der Arzt, wenn er dem Wunsch des Patienten entspricht, diesen freiwillig sterben lässt. Lässt er ihn absichtlich sterben? Für mich stellt sich hier die Frage: Was heißt das? Gibt es eine Absicht, ihn sterben zu lassen? Nein. Die Absicht, die künstliche Ernährung nicht fortzusetzen, ist die Absicht, dem Patienten seinen Willen zu erfüllen und damit auch das zu erreichen, was der Patient erbittet. Das sind die Absichten in diesem Kontext, der Tod des Patienten spielt hier offensichtlich keine Rolle hinsichtlich der Absicht.

Rüdiger Bittner: Das Dammbruchargument scheint in der Argumentation von Herrn Müller eine große Rolle zu spielen: Wenn man einmal bei Sterbenskranken mit der Sterbehilfe anfängt, besteht die Gefahr, dass sich dies ausweitet auf Sterbehilfe bei „edlen“ Motiven. Gibt es eine Möglichkeit, dies zu verhindern?

Dieter Birnbacher: Wenn jemand so sehr darunter leidet, in Schande gefallen zu sein, dass ein unerträglicher Leidensdruck besteht, dann würde ich einen solchen Zustand als pathologisch und als Form einer Depression bezeichnen. Allerdings gibt es Zweifelsfälle, bei denen wir nicht ohne weiteres sagen können, ob der Wille des Betreffenden pathologisch ist, oder ob er seine Situation bilanzierend realistisch abschätzen kann. Für letztere Fälle würde ich anerkennen, dass möglicherweise ein Recht auf Sterbehilfe besteht, weil zwei Bedingungen erfüllt sind, nämlich ein für den Betreffenden schwerer Leidenszustand und der Wille selbst vom Leidenszustand nicht soweit infiziert ist, dass er nicht die authentischen Präferenzen des Sterbenden widerspiegelt.

Anselm Müller: Ich bin damit einverstanden, dass wir pathologische Affektionen des Willens berücksichtigen müssen. Es bleiben aber die anderen Fälle. Ich denke etwa an einen Asiaten, der eine Schamkultur stark ver-innerlicht hat, der könnte nichts damit anfangen, wenn wir ihm sagen, therapiert werden.

Dieter Birnbacher: Das Leiden ist niemals hinreichend; man muss beide notwendige Bedingungen zusammen sehen. Weder der Wunsch noch das Leiden ist für sich allein eine Legitimation. Darüberhinaus ist es einem Arzt kaum zumutbar, in einer Situation Sterbehilfe zu leisten, in der ihm eine Einfühlung in die innere Situation des Patienten verunmöglicht ist.

Anselm Müller: In der Ethik sind wir immer in der Situation, mit dem abgleichen zu müssen, was uns ohne jede Theorie gewiss zu sein scheint. Das heißt, wir gehen von bestimmten Maximen oder Normen aus, wir sagen „das und das ist auf jeden Fall unerlaubt“ und versuchen, dafür eine Erklärung zu finden. Ich sage nicht, Begründung, denn im allgemeinen sind die Gründe, die wir anführen, nicht so gewiss wie das, wofür wir Begründungen suchen. Und wenn es nicht so gewiss ist, können wir es auch nicht als Grundlage für eine Überzeugung beanspruchen. Auf der Seite der mir selbstverständlichen Überzeugungen steht die Vorstellung, dass ein Grund, der dafür zu sprechen scheint, dass ich nicht mehr lebe, kein hinreichender Grund sein kann, mich umzubringen. Wenn er es für mich nicht sein kann, kann er auch für einen Arzt kein hinreichender Grund sein, mich umzubringen. Bei der Frage nach Selbsttötung oder Euthanasie ist unsere Neigung zu sagen, „das kommt auf keinen Fall in Frage“, vielleicht nicht so stark. Vergleichbare Begründungen wie etwa den Wunsch, dem anderen ein Organ zu spenden, anerkennen wir jedoch nicht als guten Grund, sich umzubringen bzw. umbringen zu lassen. Von diesem  Bereich der Selbstverständlichkeiten bei moralisch-ethischen Fragen gehe ich aus.Die Euthanasie kann nicht grundsätzlich unerlaubt sein, wenn die Selbsttötung grundsätzlich erlaubt ist. Es kann dann Situationen geben, in denen auch Euthanasie erlaubt ist. Deshalb muss sich die ethische Diskussion meiner Ansicht nach auch auf das Thema Selbsttötung beziehen.Bei vielen Philosophen, auch bei Kant und Wittgenstein, finden sich dazu Gedanken. So findet sich bei Wittgenstein der Satz, „Wenn der Selbstmord erlaubt ist, ist alles erlaubt“. Dieser Satz und auch die Überlegungen von Kant weisen darauf hin, dass jemand, der Selbsttötung nicht als unerlaubt betrachtet, dadurch, dass er sich für berechtigt hält, sich dem Leben zu entziehen, sich auch für berechtigt hält, sich dem Anspruch der Moral zu entziehen. In diese Richtung gehen auch meine Intuitionen zum Thema Selbsttötung/ Tötung auf Verlangen.  

Der Text wurde von der Redaktion überarbeitet und gekürzt.

Dieter Birnbacher ist Professor für Philosophie an der Universität Essen, Anselm Müller Professor für Philosophie an der Universität Trier. Rüdiger Bittner ist Professor für Philosophie an der Universität Bielefeld. Die Diskussion fand am 7. Februar 2001 auf Einladung des Vereins für Philosophie an der Universität Bielefeld statt.